法務部行政執行署彰化分署檔案應用申請書

申請書編號：
姓名	出生

年月日	身分證明文件字號	住（居）所、聯絡電話
申請人：

地址：
電話：（H） （O）

e-mail：
※代理人：

與申請人關係：

（ ）
地址：
電話：（H） （O）

e-mail：
※法人、團體、事務所或營業所名稱：

地址：

（管理人或代表人資料請填於上項申請人欄位）
序號	請先查詢檔案目錄後填入	申請項目（可複選）

【閱覽、抄錄】【複製】
檔號	檔案名稱或內容要旨
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※序號 有使用檔案原件之必要，事由：
申請目的：□個人或關係人資料查詢 □學術研究 □事證稽憑 □業務參考

□其他（請敘明目的）：
此致 法務部行政執行署彰化分署

申請人簽章： ※代理人簽章： 申請日期： 年 月 日

填 寫 須 知

一、※標記者，請依需要填入，其他欄位請填具完整。

二、身分證明文件字號請填列身分證字號或護照號碼。

三、代理人如係意定代理人者，請檢具委任書；如係法定代理人者，請檢具相關證明文件影本。申請案件屬個人隱私資料者，請檢具身分關係證明文件。

四、申請人為法人、團體、事務所或營業所者，請附登記證影本。

五、本機關檔案應用准駁依檔案法第18條、政府資訊公開法第18條、行政程序法第46條及其他法令之規定辦理。

六、閱覽、抄錄或複製檔案，應於本分署所定時間及場所為之。

七、閱覽、抄錄或複製檔案，應遵守檔案應用有關規定，並不得有下列行為：

(一)添註、塗改、更換、抽取、圈點或污損檔案。

(二)拆散已裝訂完成之檔案。

(三)以其他方法破壞檔案或變更檔案內容。

八、閱覽、抄錄或複製檔案依「檔案閱覽抄錄複製收費標準」收費：

(一)閱覽、抄錄檔案每2小時收取費用新台幣20元；不足2小時，以2小時計費；如申請人自備手機、照相機或攝影機等設備，經本分署同意翻拍或攝影檔案者依此標準收費。

(二)複製之收費標準如下：

1.影印機紙張黑白複印(以新臺幣計價)；B4(含)尺寸以下每張2元，A3尺寸每張3元。彩色複印，以黑白複製收費標準5倍計價。

2.電子檔紙張黑白列印(以新臺幣計價)：B4(含)尺寸以下每張2元，A3尺寸每張3元。彩色複印，以黑白複製收費標準5倍計價。

3.複製品郵寄，其郵遞費以實支數額計算，每次並加收處理費新臺幣50元。

九、應用檔案而侵害他人之著作權或隱私權等權益時，應由應用者自負責任。

十、申請書填具後，得以親自持送或書面通訊方式送達本分署。

地址：彰化縣員林市員林大道二段102號

電話：（04）7269435

傳真：（04）7269460

十一、檔案應用場所：

地址：彰化縣員林市員林大道二段102號

開放時間：週一至週五上午9時至11時30分及下午2時至4時30分

例假日及國定假日不對外開放。

十二、本表檔案申請欄如不敷使用，請另紙書寫並裝訂於申請書後。

表格下載網址：http://www.chy.moj.gov.tw

附件一

請詳閱後附填寫須知

檔案管理局檔案及行政資訊應用申請書 編號：

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2025-11-11

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